- Sekiranya anda tidak bersetuju dengan penalti, bayaran tambahan, atau keputusan Medicare untuk tidak melindungi penjagaan anda, anda berhak membuat rayuan.
- Pelan Medicare Asal (bahagian A dan B), Medicare Advantage (Bahagian C), dan Medicare Bahagian D masing-masing mempunyai pelbagai tahap daya tarikan.
- Notis dari Medicare harus memberitahu anda mengenai tarikh akhir dan dokumen yang berlaku dalam kes anda.
- Anda boleh mendapatkan bantuan untuk mengemukakan rayuan dari doktor, ahli keluarga, peguam, atau peguam bela anda.
Sebagai benefisiari Medicare, anda mempunyai hak tertentu. Salah satunya adalah hak untuk mengemukakan banding atas keputusan Medicare yang anda anggap tidak adil atau akan membahayakan kesihatan anda.
Proses rayuan Medicare mempunyai beberapa tahap. Walaupun prosesnya memerlukan masa, proses ini memberikan beberapa peluang untuk menjelaskan kedudukan anda dan memberikan dokumen untuk menyokong tuntutan anda.
Dalam artikel ini, kami akan membahas proses banding, langkah-langkah mengajukan rayuan, dan petua untuk memenangkan rayuan anda.
Bilakah saya perlu mengemukakan rayuan kepada Medicare?
Medicare memutuskan perkhidmatan, ubat, dan peralatan mana yang dilindungi. Walau bagaimanapun, anda mungkin tidak selalu bersetuju dengan keputusan Medicare.
Sekiranya Medicare enggan melindungi rawatan, ubat-ubatan, atau peralatan yang menurut anda dan penyedia perkhidmatan kesihatan anda perlu dari segi perubatan, anda boleh mengemukakan rayuan.
Anda juga mungkin ingin mengemukakan rayuan sekiranya Medicare memutuskan untuk mengenakan penalti pendaftaran lewat atau surcaj premium kepada anda.
Anda mungkin menerima borang yang disebut sebagai Pemberitahuan Penerima Manfaat Bukan Lindungan (ABN). Borang ini biasanya datang dari penyedia penjagaan kesihatan anda dan memberitahu anda bahawa anda - bukan Medicare - bertanggungjawab membayar perkhidmatan atau peralatan.
Notis ini mungkin mempunyai nama lain, bergantung pada jenis penyedia dari mana asalnya.
Kadang-kadang, Medicare mungkin memberi tahu anda bahawa ia menolak liputan untuk perkhidmatan, ubat-ubatan, atau peralatan setelah anda menerima perkhidmatan, ubat-ubatan, atau peralatan tersebut.
Dalam kes ini, anda akan menerima notis ringkasan Medicare, yang akan memberitahu anda bahawa Medicare tidak merangkumi faedah yang anda terima sepenuhnya.
Selain memberitahu anda bahawa Medicare tidak akan membuat liputan atau tidak merangkumi perkhidmatan anda, dokumen-dokumen ini harus menjelaskan sebab-sebab di sebalik keputusan Medicare. Anda juga harus menerima arahan mengenai cara mengemukakan banding atas keputusan tersebut jika anda tidak setuju atau menganggap ada kesalahan.
Seperti apa proses rayuan Medicare?
Sekiranya anda tidak bersetuju dengan penentuan Medicare, anda mempunyai banyak peluang untuk menyelesaikan konflik tersebut. Terdapat lima tahap rayuan untuk perkhidmatan di bawah Medicare asli, dan tuntutan anda dapat didengar dan diteliti oleh beberapa organisasi bebas yang berbeza.
Berikut adalah tahap proses rayuan:
- Tahap 1. Rayuan anda disemak oleh kontraktor pentadbiran Medicare.
- Tahap 2. Rayuan anda disemak oleh kontraktor bebas yang berkelayakan.
- Tahap 3. Rayuan anda disemak oleh Pejabat Perbicaraan dan Rayuan Medicare.
- Tahap 4. Rayuan anda disemak oleh Majlis Rayuan Medicare.
- Tahap 5. Rayuan anda disemak oleh mahkamah daerah persekutuan.
Seperti yang anda lihat, jika rayuan anda tidak berjaya pada kali pertama, anda boleh terus ke tahap seterusnya. Namun, mungkin memerlukan kesabaran dan ketabahan. Berita baiknya adalah bahawa jika anda melangkah ke tahap ketiga, anda mempunyai peluang kejayaan yang jauh lebih baik.
Pada setiap peringkat keputusan, anda akan menerima arahan mengenai bagaimana untuk meneruskan ke tahap banding seterusnya jika anda tidak setuju dengan keputusan terbaru. Arahan tersebut akan merangkumi maklumat mengenai tempat, kapan, dan bagaimana untuk melangkah ke tahap banding seterusnya.
Apakah langkah-langkah untuk mengemukakan rayuan untuk Medicare yang asli?
Setelah anda mendapat makluman bahawa Medicare Part A atau Medicare Part B belum membayar atau tidak akan membayar sesuatu yang anda perlukan, anda boleh memulakan proses rayuan.
Seterusnya, kami akan membimbing anda melalui setiap langkah proses.
Langkah 1
Memfailkan permintaan bertulis yang meminta Medicare mempertimbangkan semula keputusannya.
Anda boleh melakukan ini dengan menulis surat atau dengan mengemukakan borang Permintaan Penetapan Semula dengan kontraktor pentadbiran Medicare di kawasan anda. Alamat tersebut hendaklah disenaraikan pada notis ringkasan Medicare anda.
Sekiranya anda mengirim surat, sertakan maklumat berikut dalam permintaan anda:
- nama dan alamat anda
- nombor Medicare anda (seperti yang ditunjukkan pada kad Medicare anda)
- item yang anda mahu Medicare bayar dan tarikh anda menerima perkhidmatan atau item tersebut
- nama wakil anda jika seseorang membantu anda menguruskan tuntutan anda
- penjelasan terperinci mengapa Medicare harus membayar perkhidmatan, ubat-ubatan, atau barang
Langkah 2
Anda harus menerima jawapan melalui notis penentuan semula Medicare dalam 60 hari.
Sekiranya kontraktor pentadbiran Medicare menolak tuntutan anda, anda boleh meneruskan ke tahap rayuan seterusnya. Notis penentuan semula anda akan menyenaraikan arahan untuk mengemukakan rayuan ini.
Langkah 3
Anda boleh mengemukakan rayuan ketiga dengan kontraktor bebas yang berkelayakan di kawasan anda. Anda mesti melakukan ini dalam 180 hari dari tarikh yang ditunjukkan pada notis penentuan semula.
Kemas kini sebarang rekod perubatan jika perlu dan hantarkan permintaan anda untuk pertimbangan semula secara bertulis. Anda boleh menggunakan borang Permintaan Pertimbangan Semula Medicare atau menghantar surat ke alamat yang ditunjukkan pada notis penentuan semula Medicare anda.
Langkah 4
Anda mesti mendapat maklum balas daripada kontraktor bebas yang berkelayakan dalam 60 hari. Sekiranya mereka tidak memutuskan untuk memihak kepada anda, anda boleh meminta perbicaraan di hadapan hakim undang-undang pentadbiran atau pengadil peguam di Pejabat Perbicaraan dan Rayuan Medicare.
Sekiranya kontraktor bebas yang berkelayakan tidak mengembalikan keputusan kepada anda dalam jangka masa 60 hari, anda boleh mengemukakan tuntutan anda ke Pejabat Pendengaran dan Rayuan Medicare.
Dalam kes ini, anda harus menerima notis dari kontraktor bebas yang berkelayakan yang memberitahu anda bahawa rayuan anda tidak akan diputuskan dalam jangka masa yang ditetapkan.
Langkah 5
Pejabat Pendengaran dan Rayuan Medicare harus mengeluarkan keputusan dalam 90 hingga 180 hari. Sekiranya anda tidak bersetuju dengan keputusan itu, anda boleh memohon semakan oleh Majlis Rayuan Medicare.
Anda perlu membuat permintaan secara bertulis atau mengemukakan Permintaan untuk Meninjau Keputusan Hakim Undang-Undang Pentadbiran (ALJ) dalam 60 hari dari keputusan Pejabat Perbicaraan dan Perbicaraan Medicare.
Anda juga boleh membuat rayuan secara elektronik.
Langkah 6
Sekiranya keputusan Majlis Rayuan Medicare tidak memihak kepada anda, anda boleh mengemukakan kes anda kepada hakim di mahkamah daerah persekutuan. Jumlah wang yang anda minta Medicare bayar mesti memenuhi jumlah yang ditetapkan untuk meneruskan rayuan di mahkamah.
Sekiranya dewan memberitahu anda bahawa tidak dapat membuat keputusan dalam jangka waktu yang diperlukan, anda boleh menyerahkan kes anda ke mahkamah persekutuan.
Untuk mengemukakan rayuan ke tahap seterusnya, anda perlu mengemukakan tuntutan di mahkamah persekutuan dalam 60 hari dari keputusan dewan.
Ketahuilah bahawa pada bila-bila masa semasa proses banding, Medicare mungkin berusaha untuk menyelesaikan penyelesaian dengan anda.
Berikut adalah panduan ringkas untuk proses rayuan untuk tuntutan Medicare asal:
Apakah langkah-langkah untuk mengajukan banding untuk Bahagian C dan Bahagian D?
Medicare Bahagian C (Medicare Advantage) dan Medicare Bahagian D adalah rancangan insurans swasta. Apabila anda mendaftar dalam rancangan ini, anda seharusnya mendapat panduan yang memberitahu anda mengenai hak anda dan proses banding.
Anda boleh merujuk panduan ini atau berbincang dengan pentadbir rancangan anda untuk mendapatkan butiran mengenai cara meneruskan proses rayuan untuk rancangan khusus anda.
Berikut adalah gambaran keseluruhan mengenai bagaimana proses rayuan mencari Medicare Advantage dan Bahagian D:
Bagaimana saya mengemukakan rayuan pantas?
Sekiranya kesihatan anda akan terganggu oleh proses banding yang lebih lama, anda boleh meminta rayuan yang cepat (dipercepat). Kami akan membahas dua senario biasa apabila anda mungkin perlu mengemukakan rayuan pantas.
Sekiranya penjagaan anda berakhir
Sekiranya anda mendapat pemberitahuan bahawa hospital, kemudahan kejururawatan yang mahir, agensi kesihatan di rumah, kemudahan pemulihan, atau kemudahan hospital akan menghentikan perawatan anda, anda berhak untuk mendapatkan proses banding yang lebih cepat.
Kerajaan persekutuan menghendaki hospital dan kemudahan rawatan pesakit dalam untuk memberitahu anda sebelum perkhidmatan anda akan berakhir.
Sebaik sahaja anda mendapat pemberitahuan bahawa anda akan diberhentikan, hubungi Organisasi Peningkatan Kualiti Penjagaan Berpusatkan Keluarga dan Keluarga (BFCC-QIO). Maklumat hubungan dan arahan untuk mengemukakan rayuan disertakan dalam notis.
Sekiranya anda dirawat di hospital, anda mesti meminta rayuan cepat pada tarikh anda diberhentikan.
Setelah kontraktor bebas yang berkelayakan diberitahu bahawa anda ingin mengemukakan banding atas keputusan untuk menghentikan rawatan anda, pihaknya akan meninjau keadaan anda dan membuat keputusan, biasanya dalam masa 24 jam. Sekiranya kontraktor bebas yang berkelayakan tidak memutuskan untuk memihak kepada anda, anda tidak akan dikenakan bayaran untuk hari tambahan di kemudahan ini.
Anda boleh mengemukakan rayuan penolakan, tetapi anda mesti mengemukakan rayuan sebelum jam 12:00 malam. pada hari selepas keputusan dibuat.
Sekiranya penjagaan anda semakin berkurang
Sekiranya anda dirawat di kemudahan penjagaan yang mahir atau agensi kesihatan di rumah, kemudahan itu mungkin memberitahu anda bahawa Medicare tidak akan membayar sebahagian daripada perawatan anda, dan mereka merancang untuk mengurangkan perkhidmatan anda.
Sekiranya itu berlaku, anda akan menerima salah satu daripada yang berikut:
- Notis Penerima Pendahuluan Kemudahan Jururawat Berkemahiran
- Notis Penerima Pendahuluan Kesihatan Rumah Tangga
- Notis Medicare Noncoverage
Sekiranya anda mempunyai rancangan Medicare Advantage, anda perlu menghubungi rancangan anda dan mengikuti panduan untuk mengemukakan rayuan yang dipercepat.
Sekiranya anda mempunyai Medicare yang asli, anda mempunyai tiga pilihan:
- Minta "penagihan permintaan." Di situlah anda terus mendapat rawatan sehingga penyedia perkhidmatan kesihatan menagih Medicare dan Medicare menolak perlindungan. Sekiranya Medicare tidak melindungi penjagaan anda, anda boleh memulakan proses rayuan kemudian.
- Bayar untuk penjagaan berterusan anda dari saku.
- Tamatkan rawatan dari penyedia anda sekarang dan cari penyedia lain untuk merawat anda.
Agensi kesihatan rumah mungkin menolak permintaan anda untuk penagihan permintaan jika:
- Doktor anda berpendapat bahawa anda tidak lagi memerlukan rawatan.
- Mereka tidak mempunyai kakitangan yang mencukupi untuk meneruskan rawatan anda.
- Tidak selamat untuk anda dirawat di rumah anda sendiri.
Apakah petua terbaik untuk memenangi rayuan saya?
Sekiranya anda percaya bahawa anda telah ditolak secara tidak adil untuk mengakses rawatan kesihatan yang anda perlukan, anda harus menggunakan hak anda untuk membuat rayuan. Untuk meningkatkan peluang kejayaan anda, anda mungkin ingin mencuba petua berikut:
- Baca surat penolakan dengan teliti. Setiap surat penolakan harus menerangkan alasan Medicare atau lembaga rayuan menolak tuntutan anda. Sekiranya anda tidak memahami surat atau alasannya, hubungi 800-MEDICARE (800-633-4227) dan minta penjelasan. Surat penolakan juga mengandungi arahan mengenai cara mengemukakan rayuan anda.
- Minta bantuan penyedia perkhidmatan kesihatan anda dalam menyiapkan rayuan anda. Anda boleh meminta doktor atau penyedia penjagaan kesihatan anda untuk menjelaskan keadaan, keadaan, atau keperluan anda dalam surat yang boleh anda kirimkan dengan rayuan anda. Anda juga boleh meminta penyedia perkhidmatan kesihatan anda untuk memberi anda dokumentasi sokongan yang menyokong tuntutan anda.
- Sekiranya anda memerlukan pertolongan, pertimbangkan untuk melantik wakil. Seorang peguam bela, rakan, doktor, peguam, atau ahli keluarga dapat membantu anda menguruskan rayuan anda. Sekiranya anda mahukan bantuan dalam menyiapkan rayuan Medicare, anda perlu mengisi borang Pelantikan Wakil. Sekiranya anda berkomunikasi dengan Medicare secara bertulis, namakan wakil anda melalui surat atau e-mel.
- Ketahui bahawa anda boleh mengambil perwakilan undang-undang. Sekiranya kes anda melampaui rayuan awal, mungkin ada baiknya bekerjasama dengan peguam yang memahami proses rayuan Medicare sehingga minat anda ditunjukkan dengan betul.
- Sekiranya anda menghantar dokumen, hantarkan melalui surat yang disahkan. Anda boleh meminta resit pengembalian, sehingga anda mempunyai catatan kapan Medicare menerima rayuan anda.
- Jangan sekali-kali menghantar Medicare satu-satunya salinan dokumen anda. Simpan salinan semua dokumen penting untuk rekod anda.
- Simpan semua interaksi. Sekiranya anda bercakap dengan wakil Medicare, dokumentasikan tarikh, masa, dan maklumat yang diterima semasa panggilan untuk rekod anda.
- Buat kalendar atau garis masa. Oleh kerana setiap fasa proses rayuan mempunyai tarikh akhir tersendiri, mungkin membantu untuk melacak masing-masing dari satu kalendar. Sekiranya anda melewati tarikh akhir, rayuan anda mungkin ditolak atau ditolak. Sekiranya ada alasan yang baik untuk memperpanjang tarikh akhir anda, anda boleh memohon perpanjangan sebab yang baik.
- Ikuti kemajuan anda. Sekiranya rayuan anda di hadapan Pejabat Perbicaraan dan Rayuan Medicare, anda boleh menyemak status rayuan anda di sini.
- Jangan berputus asa Rayuan Medicare memerlukan masa dan kesabaran. Kebanyakan orang berhenti mencuba selepas penolakan pertama.
Sekiranya anda mempunyai pertanyaan atau memerlukan bantuan dengan rayuan Medicare, anda boleh menghubungi Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri anda untuk mendapatkan nasihat yang tidak berat sebelah. Perkhidmatan ini percuma dan disediakan oleh sukarelawan tempatan yang terlatih.
The takeaway
Anda mempunyai hak dan perlindungan ketika datang ke Medicare. Sekiranya anda tidak bersetuju dengan keputusan yang dibuat oleh Medicare asli, rancangan Medicare Advantage anda, atau rancangan ubat preskripsi Medicare Part D anda, anda boleh membuat rayuan.
Rancangan Medicare mempunyai lima tingkat banding, mulai dari permintaan sederhana, hingga pertimbangan ulang, hingga tuntutan hukum di mahkamah persekutuan.
Anda mesti berhati-hati mengikuti tarikh akhir dan arahan rayuan yang diberikan dalam sebarang notis yang anda terima. Sekiranya anda melewati tarikh akhir atau tidak memberikan dokumentasi untuk menyandarkan tuntutan anda, tuntutan anda boleh ditolak atau ditolak.
Anda dibenarkan melantik wakil untuk membantu anda mengemukakan dan menguruskan rayuan anda.Pertimbangkan untuk meminta pertolongan, terutama jika keadaan kesihatan menghalangi anda untuk meluangkan cukup waktu untuk proses banding.
Mengajukan rayuan Medicare boleh memakan masa, dan keputusan kadang-kadang boleh memakan waktu berbulan-bulan. Pada akhirnya, proses rayuan membantu melindungi hak-hak anda dan memastikan anda mendapat penjagaan yang anda dan penyedia perkhidmatan kesihatan anda fikirkan anda perlukan.
.jpg)
