Panduan Diabetes Insider anda untuk Insurans Kesihatan

Berurusan dengan perlindungan insurans adalah salah satu sakit kepala terbesar dalam hidup dengan penyakit kronik seperti diabetes.

Hari-hari ini, semakin sukar dengan semua politik mengenai dasar penjagaan kesihatan, meninggalkan orang dengan "keadaan yang sudah ada" tidak pasti bagaimana liputan kita akan terjejas.

Dengan tempoh pendaftaran terbuka di seluruh negara dibuka antara Oktober dan Disember untuk Medicare dan banyak polisi insurans berasaskan majikan, ini adalah masa penting bagi banyak daripada kita untuk membuat keputusan insurans. Kami tidak mahu berkelah untuk mengkaji pilihan ... kami tahu.

Untuk menawarkan bantuan, kami mengumpulkan senarai petua berikut tentang cara mendapatkan kepuasan daripada syarikat insurans anda - perkara yang sering tidak mereka sampaikan tetapi penting untuk diketahui ketika berurusan dengan mereka. Kami telah memasukkan kebijaksanaan dari beberapa penyokong diabetes utama.

Ingatlah bahawa ada ratusan kombinasi rancangan yang berbeda di luar sana, jadi peraturan "insurans anda mungkin berbeza" selalu berlaku ketika menyangkut spesifik perlindungan.

Menavigasi labirin Medicare

Mari kita mulakan dengan Medicare, yang merupakan rancangan paling biasa untuk orang yang berumur 65 tahun ke atas, serta mereka yang mempunyai keadaan kesihatan tertentu.

Medicare boleh menjadi agak rumit. Ini pada dasarnya merupakan satu set program kerajaan untuk orang dewasa yang berumur 65 tahun ke atas. Walaupun anda belum berumur Medicare, sangat penting bagi orang yang mempunyai keadaan kesihatan kronik untuk memperhatikan apa yang dilindungi oleh Medicare dan Medicaid (ditadbir oleh Pusat Perkhidmatan Medicare & Medicaid, atau CMS).

Dasar-dasar ini menetapkan tanda aras untuk apa yang akan dilakukan oleh pembayar swasta pada masa akan datang. Pepatah adalah: "Seperti Medicare pergi, jadi pergi pembayar swasta."

Ini juga penting untuk memperhatikan Medicare kerana kita semua hidup di tahun keemasan kita hari ini dan akhirnya akan berada di bidang kuasa mereka.

Sistem liputan Medicare yang kompleks agak membingungkan bagi yang belum tahu. Semuanya berada di bawah payung CMS, dan terdapat beberapa bahagian dengan huruf yang sepadan:

• Bahagian A adalah untuk perkhidmatan hospital dan yang berkaitan, seperti penjagaan kejururawatan atau hospital.
• Bahagian B adalah untuk perkhidmatan perubatan dan perlindungan pencegahan dan kesihatan yang diperlukan, seperti ujian makmal untuk diagnosis atau rawatan. Ini juga merupakan bahagian di mana beberapa insulin dilindungi, jika penerima menggunakan pam insulin untuk penghantaran.
• Bahagian D adalah untuk liputan ubat preskripsi.

Itu adalah tiga bahagian utama Medicare, tetapi ada juga Bahagian C, atau Medicare Advantage, yang disediakan oleh pembawa insurans swasta. Bahagian C merangkumi semua perkhidmatan yang sama dengan liputan Medicare asli (bahagian A dan B), serta beberapa faedah tambahan.

Tidak semua orang mempunyai rancangan Advantage, dan seperti semua yang ada di tanah insurans, butiran perlindungan pelan Medicare anda mungkin berbeza.

Petua untuk mengetahui mengenai Medicare dengan diabetes

"Sekiranya saya dapat berbicara dengan setiap orang dengan Medicare yang hidup dengan diabetes, saya sangat mengesyorkan mereka memeriksa kos ubat mereka setiap tahun," kata Greta Parker, broker insurans di California yang mempunyai anak perempuan muda dengan diabetes jenis 1.

"Rancangan yang mungkin hebat pada tahun 2020, mungkin bertentangan dengan tahun 2021. Ini berlaku untuk orang yang mempunyai semua jenis rancangan liputan Medicare yang berbeza," katanya.

Parker mempunyai beberapa petua penting bagi mereka yang menyiasat liputan Medicare:

Kos ubat. Tanya mengenai kos penuh ubat tertentu. Penjual ubat-ubatan sering menyebut hanya sebahagian kos atau potongan yang boleh ditolak, dan bukannya kos penuh untuk tahun ini dan selebihnya ubat-ubatan yang mungkin mereka ambil.

Farmasi pilihan. Medicare Advantage atau rancangan Bahagian D yang tersendiri lebih memilih farmasi, tetapi kebanyakan orang yang menghidap diabetes (OKU) tidak memperhatikannya. Mereka tetap menggunakan farmasi mereka sendiri.

Mereka tidak menyedari bahawa farmasi pilihan biasanya menawarkan kopay / syiling yang lebih murah dan kos runcit yang lebih rendah untuk ubat bukan preskripsi juga.

"Sebaiknya jangan terlalu leka dengan farmasi anda," kata Parker.

Peranti diabetes. Liputan untuk pam insulin dan monitor glukosa berterusan (CGM) boleh menjadi sukar untuk diperolehi bagi benefisiari Medicare, kerana kadang-kadang bergantung pada sama ada orang itu menghidap diabetes jenis 1 atau diabetes jenis 2, dan apakah insulin digunakan.

Apabila insulin digunakan dalam peranti, ia dilindungi oleh Medicare Bahagian B di bawah kategori peralatan perubatan tahan lama (DME), yang menjadikan liputan untuk peranti lebih mudah diperoleh.

Medicare cap copay insulin $ 35

Apa yang dibayar oleh pesakit untuk insulin di bawah Medicare Part D berbeza mengikut rancangan tertentu mereka. Juga, banyak orang mempunyai rancangan insurans sekunder tambahan yang mempengaruhi jumlah kos yang mereka tanggung.

Tetapi Model Simpanan Senior baru yang diumumkan pada bulan Mac 2020, yang akan berkuat kuasa untuk rancangan 2021, penting untuk diketahui.

Cap copay insulin Medicare $ 35 yang baru ini memberi kesan kepada semua peringkat liputan Bahagian D, yang bermaksud pesakit tidak akan diminta untuk membayar potongan yang lebih besar terlebih dahulu, atau kos yang biasanya lebih tinggi biasanya dikenakan pada tahap yang berbeza sepanjang tahun.

Perhatikan bahawa mendapatkan penjimatan ini tidak automatik, itu adalah pilihan. Oleh itu, OKU perlu memberi perhatian dan memilih secara aktif.

Semasa mendaftar untuk mendapatkan liputan, ahli Medicare perlu memilih salah satu rancangan baru "dipertingkatkan" untuk mendapatkan penjimatan, sama ada rancangan ubat preskripsi yang berdiri sendiri atau rancangan Medicare Advantage dengan liputan ubat preskripsi pilihan.

Perhatikan juga bahawa penjimatan kos insulin tidak termasuk dalam rancangan "asas" Medicare, yang biasanya tidak termasuk tawaran perlindungan atau penjimatan terbaik untuk preskripsi tetapi mempunyai premium yang lebih rendah.

Sehingga kini, lebih daripada 80 syarikat insurans telah bersetuju untuk berpartisipasi dengan sejumlah 1,750 pilihan pelan perlindungan ubat yang berbeza. Untuk melihat rancangan mana yang ada dan insulin mana yang tersedia, lihat spreadsheet rancangan peserta yang disusun oleh CMS Innovation Center.

Persatuan Diabetes Amerika (ADA) telah memuji cap copay insulin Medicare $ 35 ini sebagai langkah maju yang bermanfaat yang dapat menentukan tahap perubahan dasar yang lebih luas di peringkat persekutuan.

"Walaupun terdapat 13 negara yang telah membuat undang-undang pembatasan copay di seluruh negara, ini adalah demonstrasi paling menonjol yang dibuat mengenai topik ini di peringkat persekutuan," kata VP Dasar Pembayaran Persekutuan ADA Laura Friedman.

"Sekiranya CMS dapat menunjukkan kadar penyertaan yang signifikan di antara rancangan tahun demi tahun, dan penjimatan kos tambahan untuk penerima Medicare yang mengambil insulin, antara lain, maka CMS mungkin mengusulkan untuk membatasi kos insulin pada $ 35 sebulan dalam pembuatan peraturan."

Lebih banyak membantu memahami perkara Medicare

Ini semua boleh diambil, dan ini adalah perkara yang rumit.

Anda boleh membaca semua butiran mengenai cap copay insulin Medicare $ 35 di panduan DiabetesMine kami.

Kami juga gembira melihat sejumlah sumber masyarakat muncul untuk membantu OKU memahami pilihan Medicare mereka, termasuk panduan langkah demi langkah ini bagi mereka yang Beralih ke Medicare dari rakan kami di diaTribe.

Bagi individu yang ingin tahu mengenai pilihan rancangan di negeri mereka, lawati alat pencari rancangan di Medicare.gov untuk mencari pilihan pelan. Alat pencari rancangan merangkumi penapis "simpanan insulin" untuk membantu penerima mengenal pasti rancangan yang menawarkan kos insulin yang tidak mencukupi.

Petua untuk berurusan dengan syarikat insurans kesihatan swasta

Kira-kira separuh tenaga kerja di Amerika mempunyai insurans kesihatan dari syarikat insurans swasta besar. Sebenarnya, lebih dari 50 peratus orang yang diinsuranskan di Amerika Syarikat mempunyai perlindungan melalui rancangan yang ditawarkan oleh majikan, dan perinciannya sangat berbeza.

Semasa pendaftaran terbuka - atau bila-bila masa sahaja - boleh menjadi tugas untuk mencuba bagaimana cara kerja liputan anda dari segi deduktibel, copays, faedah dadah, dan banyak lagi.

Berikut adalah beberapa perkara yang boleh anda lakukan sebagai OKU untuk memastikan bahawa anda mendapat apa yang anda perlukan untuk rawatan diabetes anda:

Cari dalam talian. Kedengarannya seperti orang yang tidak berpengalaman, tetapi anda sering dapat mendapatkan polisi perubatan syarikat insurans dalam talian untuk ubat, alat, atau terapi tertentu hanya dengan Googling. Cari bahasa yang menggariskan kriteria yang mereka gunakan untuk menentukan sama ada anda layak dan dilindungi.

Sebagai bukan doktor, sudah tentu anda tidak akan mempunyai akses ke portal "hanya doktor" di laman web pembayar anda.

Semasa menggunakan Google, masukkan nama pembayar anda (Aetna, BCBS Virginia, dll.), Nama kategori rawatan (infus insulin subkutan, pam insulin, monitor glukosa berterusan, SGLT-2, dll.), Dan kata-kata “ polisi perubatan. "

Lihat apa yang muncul. Kami mendapati bahawa pada tahun 2020, anda biasanya akan mematuhi dasar tertentu di halaman hasil pertama.

Tanya tiga kali, kemudian tuntut penyelia. Sekiranya anda mempunyai soalan penting, kemungkinannya, anda akhirnya akan menghubungi syarikat insurans sekurang-kurangnya tiga kali dan mendapat tiga jawapan berbeza - kadang-kadang walaupun dari orang yang sama.

Selalunya, pembayar mempunyai tahap akses yang berbeza ke rekod untuk pelbagai orang dalam perkhidmatan pelanggan mereka dan jabatan lain. Oleh itu, wakil yang anda bicarakan mungkin tidak hanya tidak berpengetahuan atau sukar difahami, dia mungkin tidak dapat melihat semua nota dan skrin yang berbeza dalam fail anda.

Bersikap tegas dan bersikeras untuk melanjutkan rangkaian kuasa untuk berbicara dengan seseorang yang mempunyai akses ke semua maklumat yang relevan dan kuasa membuat keputusan yang anda perlukan.

Publikasikannya. Tidak mendapat jawapan atau perkhidmatan yang anda percayai seharusnya? Gunakan media sosial untuk menyuarakan keluhan anda. Sebilangan besar syarikat insurans dan pengedar mempunyai akaun Twitter (misalnya @BlueShieldCA), jadi Google mengendalikan Twitter mereka dan kemudian menyiarkan beberapa nota mengenai pengalaman anda.

Anda mungkin terkejut betapa cepatnya mendapat perhatian, mendorong kes anda dari bahagian perkhidmatan pelanggan pembayar ke pemasaran mereka dan kadang-kadang tahap eksekutif.

Jangan takut untuk menulis terus ke honchos kepala, termasuk CMO atau CEO. Itu juga boleh mendapat perhatian segera.

Buktikan. Ketahui bahawa anda perlu menunjukkan bukti semuanya. Sekiranya anda menguji gula darah anda enam kali sehari dan memerlukan jalur ujian yang mencukupi setiap bulan, lebih baik anda mempunyai log ujian glukosa atau memuat turun data yang menunjukkan bahawa anda benar-benar mengujinya.

Cuba mendapatkan liputan untuk CGM? Pastikan anda mempunyai sejarah tertinggi dan rendah untuk menunjukkan keperluan untuk peranti mahal ini. Pastikan anda bekerjasama dengan doktor anda agar semua dokumen sudah siap sebelum permintaan anda. Ini juga dapat membantu dalam membuat rayuan, apabila anda cuba mendapatkan keputusan yang terbalik berdasarkan kriteria yang dinyatakan sendiri oleh pembayar.

Ya, anda menghidap diabetes. Percaya atau tidak, anda mungkin perlu memberikan bukti mengenai tanggapan asas ini, yang hanya dapat anda lakukan dengan mengawasi lawatan doktor, log data diabetes, dan dalam kes diabetes jenis 1, ujian C-Peptide menunjukkan bahawa anda badan tidak menghasilkan insulin.

Jejaki nota doktor anda. Penting untuk mendapatkan akses ke nota doktor anda sebagai sebahagian daripada bukti bukti anda, kerana hari ini, syarikat insurans sering meminta pesakit untuk memberikan dokumentasi yang menunjukkan bahawa mereka benar-benar pergi ke doktor mereka secara berkala.

Mentalitasnya adalah: "Mengapa kita harus memberi Anda alat yang mahal jika Anda bahkan tidak berjumpa doktor secara teratur?" Pastikan doktor anda memberi nota berlebihan mengenai sebarang episod gula darah rendah yang anda alami, kerana ini juga dapat membantu menunjukkan keperluan masa depan untuk mendapatkan atau mengekalkan alat D yang anda mahukan.

Cari penyokong kesihatan. Syarikat insurans sering menggunakan "penyokong kesihatan" khusus mereka yang tugasnya adalah memeriksa fail anda dan mengadvokasi anda (misalnya, Blue Cross of Michigan).

Tidak ada salahnya meminta lebih banyak orang menyokong anda, terutama seseorang yang bekerja di bahagian dalam syarikat yang anda lobi. Oleh itu, pastikan anda bertanya mengenai perkhidmatan penyokong kesihatan pembayar anda.

Cara mengemukakan rayuan penolakan insurans

Syarikat insurans suka menafikan penolakan tuntutan kerana mereka tahu bahawa itu adalah pencegahan yang besar. Mereka menjangkakan bahawa kebanyakan orang hanya akan menerima penolakan tersebut dan sama ada melangkau rawatan atau membayar wang saku.

Tetapi Pejabat Akauntabiliti Kerajaan (GAO) pada tahun 2011 menganggarkan bahawa "39 hingga 59 persen rayuan mengakibatkan penanggung insurans membalikkan penolakan liputan asalnya."

Sekiranya anda membuat keputusan untuk membuat rayuan, pastikan doktor anda terlibat dalam proses dengan anda kerana syarikat insurans berharap kebanyakannya akan berurusan dengan doktor kami semasa proses rayuan dan bukannya pesakit secara langsung.

Berikut adalah beberapa perkara penting yang perlu diketahui mengenai proses rayuan:

• Ulasan "Rakan sebaya". Dalam jangka waktu tertentu selama proses banding, doktor anda dapat meminta tinjauan dari teman sebaya, yang bermaksud mereka dapat memanggil dan berbicara dengan sesama doktor
  di syarikat insurans untuk membincangkan keperluan perubatan.

• Pengecualian rawatan. Sekiranya masalah yang anda hadapi adalah rawatan anda tidak lagi ada dalam senarai formulari (item yang dilindungi) untuk farmasi, majikan, atau rancangan insurans anda, anda mempunyai jalan keluar yang serupa. Doktor anda boleh meminta pengecualian "kesinambungan terapi", yang boleh berlaku untuk doktor di luar rangkaian yang mungkin ingin anda temui juga. Sekiranya anda mencuba alternatif yang dilindungi (seperti ubat generik) dan anda mempunyai reaksi negatif, anda mungkin mempunyai kes yang lebih kuat untuk meneruskan terapi.

• Ceritakan kisah anda. Akaun peribadi membuat perbezaan, terutamanya jika diberikan oleh doktor anda. Tulis sepucuk surat yang menerangkan mengapa sangat penting bagi anda untuk menguji glukosa anda berkali-kali sehari daripada 3 helai sehari yang ingin mereka lindungi. Atau terangkan dari sudut kualiti hidup mengapa syarikat insurans harus membayar ubat jenama dan bukannya ubat generik atau berbeza. Sebaiknya dengan perjanjian doktor anda bahawa alternatifnya tidak "setara secara perubatan" seperti yang disarankan oleh syarikat insurans. Sekiranya masalahnya adalah CGM, terangkan bagaimana kekurangan glukosa dan / atau ketidaktahuan hipoglikemia mempengaruhi kesihatan dan kesejahteraan anda.

Sebilangan profesional penjagaan kesihatan juga telah mencadangkan cadangan untuk mencuba "hack perubatan" untuk memanggil syarikat insurans anda dan menuntut maklumat mengenai polisi privasi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) mereka.

Ideanya adalah bahawa kebanyakan syarikat insurans akan memilih untuk menampung kos tuntutan yang ditolak daripada perlu menggali dan memberikan dokumen rumit untuk melindungi diri mereka dari kemungkinan tindakan undang-undang.

Anda boleh mendapatkan maklumat berguna lain tentang menavigasi proses insurans kesihatan apabila anda menghidap diabetes dalam panduan dalam talian dari JDRF dan ADA.

Pertukaran bukan perubatan

Sekiranya anda menghidap diabetes, anda pasti pernah mendengar tentang masalah besar "pertukaran bukan perubatan", iaitu ketika syarikat insurans menukar jenama ubat atau rawatan yang dilindungi tanpa kebenaran daripada anda atau doktor anda atas sebab kewangan mereka sendiri.

Ini mungkin bermaksud anggota rancangan kesihatan mereka terpaksa membayar jumlah copay yang lebih tinggi atau bahkan kos penuh dari poket untuk jenama ubat yang sekarang "tidak disukai".

Ini berlaku semakin kerap di bahagian ubat diabetes dan bahagian depan peranti, sesuatu yang banyak dialami kita selama bertahun-tahun dengan liputan jalur ujian glukosa.

Syukurlah, ada sumber yang berkembang di luar sana untuk membantu OKU mendorong fokus "Prescriber Prevails", yang bermaksud bahawa pengambilan keputusan tetap antara doktor dan pesakit, dan bukannya syarikat insurans atau pihak ketiga yang berfokus pada kos.

Inisiatif yang diterajui oleh Kolaborasi Dasar Diabetes bukan untung, yang ditaja oleh industri, yang disokong oleh banyak organisasi diabetes dan masyarakat industri, sedang berusaha untuk menangani masalah ini di peringkat negeri dan nasional.

Lihat video dan sumber dalam talian ini untuk mengetahui lebih lanjut.

Pokoknya

Menavigasi insurans kesihatan adalah pekerjaan besar yang kadang-kadang dapat terasa seperti separuh pertempuran hidup dengan diabetes.

Untuk terus mendapat maklumat sebagai OKU, penting untuk mengawasi Medicare, yang memimpin dalam membuat keputusan dan pasti akan menjadi syarikat insurans anda suatu hari ketika anda meningkat usia.

Sekiranya anda diinsuranskan secara peribadi, bersiaplah untuk berjuang untuk apa yang anda perlukan.

Pastikan:

• bekerjasama rapat dengan doktor anda,
• menyimpan rekod terperinci, dan
• jangan mundur dengan mudah sekiranya anda ditolak dari apa yang anda perlukan.